דרגת אי כושר בביטוח לאומי נחשבת לאחד הקריטריונים המרכזיים ביותר בתהליך קבלת קצבת נכות כללית. הדרגה נקבעת לפי אחוז אובדן הכושר של המבוטח לעבוד ולהשתכר עקב מגבלות רפואיות או תפקודיות. ככל שדרגת אי הכושר גבוהה יותר, כך גם גובה הקצבה החודשית שאליה המבוטח עשוי להיות זכאי. בבדיקת דרגת אי כושר נלקחים בחשבון נתונים כמו גיל, השכלה, ניסיון תעסוקתי, שפה, ומצב רפואי תפקודי עדכני.
עבור עקרת בית, בחינת דרגת אי הכושר נעשית לפי היכולת לבצע את עבודות משק הבית, כמו ניקיון, בישול, סידור ותחזוקה בסיסית של סביבת המגורים. אם יימצא שהאישה איבדה לפחות 50 אחוז מכושר התפקוד במשק הבית, היא עשויה להיות זכאית לקצבה. ההגדרה הספציפית הזו שונה מהקריטריונים הכלליים שחלים על כלל המבוטחים, ויש לה משקל רב בקביעת הזכאות וההיקף של התמיכה המוענקת.
איך נקבעת דרגת אי הכושר?
כדי לקבוע דרגת אי כושר למבוטח בביטוח לאומי, יש תחילה צורך בהכרה בנכות רפואית. התנאי הבסיסי הוא שהמבוטח יעמוד באחד מהקריטריונים, נכות רפואית בשיעור של לפחות שישים אחוז, או ארבעים אחוז נכות בתנאי שליקוי אחד לפחות מתוכם הוא בעשרים וחמישה אחוז ומעלה. הקביעה הזו מתבצעת על ידי הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, בהתאם למסמכים רפואיים, בדיקות וממצאים שמוצגים בפניה.
לאחר שנקבעה דרגת נכות רפואית מתאימה, מתחיל שלב בחינת דרגת אי הכושר להשתכר. כאן נכנס לפעולה פקיד התביעות של ביטוח לאומי, שמתייעץ עם רופא מוסמך ועם פקיד שיקום מקצועי. פקיד השיקום הוא בדרך כלל עובד סוציאלי שתפקידו להעריך את האפשרות של שילוב המבוטח מחדש במעגל העבודה. לעיתים המבוטח יוזמן לשיחה אישית שבה תיבדק יכולתו להשתלב במשרה כלשהי בהתאם למצבו.
ההמלצה של פקיד השיקום מועברת לפקיד התביעות, ולזה יש את הסמכות להחליט אם לאמץ אותה או לדחות אותה. במקרים רבים, קביעת דרגת אי הכושר מושפעת גם מהפרטים האישיים של המבוטח, כמו רמת ההשכלה, ניסיון תעסוקתי, גיל ועוד. זו אחת הסיבות לכך שמומלץ להיערך היטב לקראת השיחה עם פקיד השיקום ולהביא מסמכים שמעידים על המגבלות בפועל.
סוגי דרגות אי כושר
✅ דרגת אי כושר בשיעור של 60 אחוז
דרגה זו מתאימה למבוטחים שהוכח כי יש להם קושי ממשי להשתלב בעבודה אך עדיין מסוגלים לבצע תפקידים חלקיים או בתנאים מותאמים. הדרגה מזכה בקצבה חלקית, ולעיתים נבחנת מחדש בהתאם להתקדמות רפואית או שיקומית.
✅ דרגת אי כושר בשיעור של 65 אחוז
מדובר בדרגה שמציינת פגיעה חמורה יותר בכושר ההשתכרות, אך עדיין לא מוחלטת. המבוטח נחשב ככזה שיכול להשתלב רק בעבודות ייחודיות מאוד או שעות מועטות ביום, והיא מזכה בקצבה מוגדלת יחסית לדרגת 60 אחוז.
✅ דרגת אי כושר בשיעור של 74 אחוז
זו אחת הדרגות הגבוהות שאינה מלאה, ומתארת מצב שבו המבוטח כמעט ואינו מסוגל להשתכר. הדרגה הזו מקנה קצבה גבוהה יותר, ולעיתים מסייעת גם בקבלת זכויות נלוות כמו הנחות בארנונה או סיוע בשירותים רפואיים.
✅ דרגת אי כושר בשיעור של 100 אחוז
דרגת אי כושר מלאה ניתנת במקרים בהם המבוטח הוכיח שאינו מסוגל לעבוד כלל או להשתלב בשוק העבודה בשום דרך. מדובר בזכאות לקצבה מקסימלית, והיא לרוב תקפה לאורך זמן, אם כי ניתן לערער עליה או לדרוש בדיקה מחדש.
דרגות אי כושר ביטוח לאומי משקפות את רמת הפגיעה ביכולת ההשתכרות של המבוטח, ומשפיעות באופן ישיר על גובה הקצבה שיקבל. ככל שדרגת אי הכושר גבוהה יותר, כך גדלה התמיכה הכלכלית שמעניק הביטוח הלאומי.
איך אפשר לערער על ההחלטה של הקביעה?
כאשר מבוטח מקבל החלטה על דרגת אי הכושר מביטוח לאומי, באפשרותו להגיש ערר אם נקבע שהוא לא איבד לפחות 50% מכושרו להשתכר או לתפקד במשק הבית, או אם דרגת אי הכושר שנקבעה לו אינה עולה על 74%. את הערר מגישים לוועדת העררים של המוסד לביטוח לאומי בתוך 60 ימים ממועד קבלת ההחלטה. בוועדה נבחנים כל המסמכים מחדש, ולעיתים אף מזמנים את המבוטח להופיע בפניה.
אם מדובר בהחלטות שאינן נוגעות ישירות לדרגת אי הכושר, אלא למשל להשכלה, הכנסות או תקופות עבודה, המבוטח רשאי להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה בתוך שנה מקבלת ההחלטה. חשוב להבין את ההבדלים בין שני המסלולים, ולהיעזר בעורך דין ביטוח לאומי שמתמצא בתחום על מנת לנסח את הערר או הערעור באופן מדויק ומקצועי.
הידעת:
קביעת דרגת אי כושר על ידי ביטוח לאומי לא נעשית רק על בסיס חוות דעת רפואית, אלא גם על פי הערכת פקיד שיקום שבוחן את יכולת התפקוד והיכולת להשתלב בשוק העבודה. לא מדובר רק בבעיה רפואית אלא גם בהשפעה התפקודית שלה על חיי היומיום. הרבה תביעות נדחות בגלל תיעוד לא מספיק או טיעונים לא ממוקדים, ולכן ליווי של עורך דין שמכיר את הנהלים מבפנים יכול לשנות לחלוטין את תוצאת ההליך.
צריכים עורך דין ביטוח לאומי שייצג אתכם?
אם אתם מרגישים שההחלטה שקיבלתם מהמוסד לביטוח לאומי לגבי דרגת אי כושר אינה משקפת את מצבכם האמיתי, או שקצבת הנכות הכללית שנקבעה נמוכה ממה שאתם זכאים לה, זה בדיוק הזמן לשקול ייעוץ משפטי מקצועי. עורך דין שמתמחה בביטוח לאומי מכיר את כל הנהלים, המסמכים והטפסים הנדרשים, ויכול להוביל אתכם בתהליך בצורה חכמה ואפקטיבית. לא פעם, פנייה עצמאית ללא ייעוץ עלולה להיגמר בדחייה, רק כי חסר מסמך קטן או ניסוח לא מדויק.
בקליבר תמצאו עורכי דין לביטוח לאומי עם ניסיון מוכח בייצוג מבוטחים מול ועדות רפואיות, פקידי תביעות ובתי דין לעבודה. השירות כולל ניתוח מקיף של מצבכם הרפואי והפיננסי, הכנת תיק מקצועי ומלווה, הופעה בוועדות בעת הצורך, וטיפול מלא בכל שלב של הערעור או הגשת התביעה. אל תוותרו על הזכויות שלכם, ייעוץ משפטי איכותי יכול לעשות את ההבדל בין קצבה בסיסית לבין תמיכה כלכלית אמיתית שתאפשר לכם לחיות בכבוד.
